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Cholestase

La cholestase est l’expression d’une maladie hépatique. Elle est caractérisée par un arrêt ou une diminution des échanges biliaires au niveau du foie. Elle se traduit principalement par des démangeaisons importantes et une jaunisse. Ses causes sont multiples et son traitement en dépend.

Présentation de ce trouble hépatique et des solutions pour le soulager.

Définition : la cholestase c’est quoi ?

La cholestase résulte d’un problème hépatique. Il s’agit d’un trouble des échanges biliaires au niveau du foie¹. Mais pour mieux la comprendre, il faut comprendre le rôle essentiel du foie.

Le foie : à quoi ça sert ? Comment ça marche ?

Le foie est la plus grosse glande de l’organisme. Il se situe en haut à droite de l’abdomen (dans l’hypocondre droit), en partie protégé par les côtes.

Le foie est un organe vital. Il a plusieurs rôles, tous indispensables au bon fonctionnement de l’organisme :

C’est cette dernière fonction qui est atteinte en cas de cholestase.

Les hépatocytes, cellules spécifiques du foie, ont pour rôle de fabriquer la bile, essentielle à la digestion. C’est ce que l’on appelle le cycle entérohépatique :

Le foie fabrique des acides biliaires dans ses hépatocytes
Ces acides biliaires sont transportés par les canaux biliaires du foie vers le duodénum (segment initial de l’intestin grêle, qui le relie à l’estomac)
Durant ce transport, ils rencontrent d’autres solutés et fusionnent pour devenir de la bile
Ils sont stockés et concentrés dans la vésicule biliaire
Lors d’un repas, la bile est libérée dans le duodénum pour participer au processus de digestion.
Les acides biliaires sont réabsorbés dans l’intestin et retournent au foie par le biais du sang
Ils sont sécrétés à nouveau pour reformer de la bile.

La cholestase : qu’est-ce que c’est ?

La cholestase est l’arrêt ou le ralentissement de la circulation de la bile entre le foie et le duodénum (début de l’intestin grêle).

Les acides biliaires se retrouvent bloqués et passent dans le sang et les tissus.

La bilirubine (déchet issu de la dégradation de l’hémoglobine) n’appartient pas directement à la bile. Elle profite du flux provoqué par l’écoulement de la bile pour s’évacuer. Elle est éliminée en grande partie dans les selles, et en moindre mesure dans les urines.

La bilirubine est un pigment jaune qui donne sa couleur caractéristique à la bile.

En cas de cholestase, elle s’avère également coincée et s’évacue à son tour dans le sang et les tissus. Elle déclenche l’un des symptômes caractéristiques de la cholestase : la coloration jaune de la peau et des yeux (nommé ictère en terme médical).

Les causes de cette cholestase sont multiples. Elles peuvent être internes ou externes au foie (intra ou extrahépatiques). Un trouble affectant la vésicule biliaire ou le pancréas peut aussi être un facteur de cholestase.

Quelles sont les causes et les différentes formes de cholestase ?

On classe habituellement les causes de cholestase en deux familles : intra ou extrahépatique. Cependant, une autre distinction nous semble plus pertinente pour mieux comprendre les multiples causes de la cholestase. Soit elle est due à un dysfonctionnement des cellules hépatiques, soit elle est due à une compression des voies biliaires.

Dysfonctionnement des cellules hépatiques

Ces causes provoqueront principalement des cholestases intra-hépatiques (dont l’origine se situe à l’intérieur du foie).

La cholestase intra-hépatique se retrouve plus souvent chez des sujets jeunes (moins de 40 ans) avec des antécédents de toxicomanie, d’alcoolisme ou à cause de la prise de médicaments hépatotoxiques (toxiques pour le foie).

Intoxications hépatiques

Ces intoxications sont causées par l’alcool, la drogue, les médicaments ou encore l’exposition à certains produits chimiques

Infections touchant le foie

Qu’elles soient d’origine virale, bactérienne ou parasitaire, les hépatites (infection du foie) altèrent son bon fonctionnement et peuvent conduire à une cholestase.

Beaucoup plus rares :

Cancer du foie

Le cancer du foie affecte les hépatocytes et peut provoquer une cholestase intra-hépatique.

Ses premiers signes seront :

Autres causes

Cholestase gravidique

La cholestase gravidique est une forme spécifique de cholestase intra-hépatique, liée à la grossesse. C’est une complication fréquente chez la femme enceinte.

Formes génétiques ou congénitales

Cholestase récurrente bénigne : maladie hépatique héréditaire et familiale. Elle se traduit par des épisodes répétés de cholestase intra-hépatique. Dans sa forme bénigne, elle n’évolue pas vers une atteinte hépatique chronique.
Cholestase intra-hépatique familiale progressive : plus grave, et évolue volontiers vers une atteinte chronique sévère du foie.

Stéatohépatique non alcoolique

Autrement nommé syndrome de NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis), il est la conséquence d’une accumulation de lipide au niveau hépatique (stéatose), conjugué avec une hépatite.

Elle se retrouve principalement chez des personnes en situation de surpoids ou d’obésité, diabétiques, avec des troubles vasculaires.

Conséquence d’une nutrition parentérale

L’alimentation parentérale (administrée par voie intraveineuse) sur une longue durée peut avoir de graves conséquences sur le fonctionnement du foie². Elle commence par une cholestase chronique qui peut se compliquer et créer une insuffisance hépatique terminale.

Obstruction et compression des voies biliaires

Ces compressions peuvent être internes (obstruction) ou externes (compressions) à la voie biliaire principale (VBP), à savoir les canaux hépatiques et le canal cholédoque.

Elles regroupent en majorité les causes extrahépatiques de cholestase.

Obstruction des voies biliaires

Ce sont toutes les causes provoquant un bouchon à l’intérieur des voies biliaires principales (VBP) ou secondaires.

Lithiase biliaire : Également appelée calcul biliaire, c’est une cause très fréquente de cholestase. Une sorte de cailloux vient obstruer totalement ou partiellement la voie biliaire, empêchant la bile de s’écouler.
L’angiocholite : infection des canaux biliaires. Elle représente une urgence médicale.
Syndrome de Mirizzi : complication rare de la lithiase biliaire qui entraine la compression de la VBP
Cholangite : inflammation des voies biliaires qui provoque un rétrécissement du canal biliaire.
Cholangite sclérosante : atteinte inflammatoire et sclérosante des voies biliaires.
Cholangite biliaire primitive (CBP ou cirrhose biliaire primitive) : souvent asymptomatique, elle touche principalement les femmes entre 40 et 60 ans et a une forte incidence (une femme sur 1000 après 40 ans³). C’est un trouble du système immunitaire qui altère progressivement les canaux biliaires.
Cholangite immuno-allergique : réaction allergique principalement médicamenteuse.
Sténose de la VBP : complication fréquente après une chirurgie des voies biliaires.

Compression des voies biliaires

On retrouve ici toutes les causes qui viennent provoquer une compression externe des canaux biliaires ou hépatiques. Une grande partie de ses causes sont d’origine cancéreuse.

Adénopathies ou nodules péritonéaux : Développement d’une masse (ganglion), parfois douloureuse, d’origine cancéreuse ou non, au niveau du péritoine abdominal. Si l’origine est cancéreuse, on parlera de carcinose péritonéale.
Cancer du pancréas : plus particulièrement celui de la tête du pancréas, peut entrainer une cholestase par compression de la VBP
Pancréatite : inflammation (non cancéreuse) du pancréas
Cholangiocarcinome: cancer des voies biliaires

Dans le cas d’une cholestase extrahépatique, la localisation et la taille de l’obstacle sont très importantes. Elles détermineront son opérabilité, c’est-à-dire sa capacité à être retirée de manière chirurgicale.

Cholestases atypiques

Ductopénie idiopathique : C’est une maladie rare des canaux biliaires qui provoque une cholestase chronique sans qu’aucune cause ne soit identifiée.
Cholestase anictérique : complication rare de la maladie de Basedow⁴ souvent asymptomatique, retrouvée face à un bilan hépatique perturbé.
Maladie de Horton (ou pseudo-polyarthrite rhumatoïde) : dans une forme atypique, cette maladie peut affecter les vaisseaux hépatiques. Elle peut être recherchée face à une cholestase atypique chez une personne de plus de 50 ans et en l’absence d’autre cause évidente.

Cas particulier : la cholestase de l’enfant

La cholestase de l’enfant est souvent une cholestase néonatale.

Les causes de ces cholestases sont majoritairement graves (80% des indications de transplantation hépatique chez l’enfant⁵), mais évoluent très favorablement une fois le traitement trouvé ou la greffe réalisée.

Il y a 4 causes principales :

La mucoviscidose est également une source (rare) de cholestase néonatale. Un quart des enfants touchés⁶ présentent des anomalies hépatiques.

Cas particulier : la jaunisse du nouveau-né : Le foie du bébé n’est pas encore assez mature pour éliminer correctement la bilirubine. Elle touche jusqu’à 60% des bébés nés à terme⁷ et guérit en une dizaine de jours. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une cholestase néonatale, sauf indications et diagnostic médical contraires.

Symptômes : comment détecter une cholestase ?

Le diagnostic d’une cholestase passe d’abord par un examen clinique.

Les principaux signes cliniques de la cholestase

Ictère

L’ictère est un terme médical qui désigne la coloration jaune de la peau et du blanc des yeux. Plus communément appelé « jaunisse », l’ictère est la conséquence de l’accumulation de bilirubine dans la peau.

Face à une jaunisse prolongée, le corps peut devenir verdâtre ou marron. Des dépôts graisseux jaunâtres se retrouvent sous la peau (les xanthomes⁸).

Certaines cholestases sont anictériques (« sans ictère »). Cependant, ce signe reste l’un des éléments cliniques caractéristiques.

Démangeaisons

Les démangeaisons (prurit en terme médical) se retrouvent quasi systématiquement en cas de cholestase.

Elles sont dues en grande partie à la diffusion des acides biliaires dans le sang. Ceux-ci ont des propriétés histamino-libérateurs. En d’autres termes, ils favorisent la libération de l’histamine comme si le corps subissait une réaction allergique.

Perturbation des urines et des selles

La mauvaise évacuation de la bilirubine se retrouve dans les excréments du corps.

Les urines sont plus foncées (chargées en bilirubine) tandis que les selles sont décolorées (pauvres en bilirubine).

La bile aidant à la dégradation des graisses, les selles sont riches en lipides non décomposés.

Leur odeur est nauséabonde.

Les autres signes cliniques

En fonction des causes, ces signes peuvent être très marqués et suffire à eux seuls pour aiguiller le diagnostic. Mais ils ne sont pas systématiques ou directement caractéristiques de la cholestase.

Douleur : très présente dans le cadre d’une cholestase extrahépatique et souvent liée à la cause de l’obstruction. Généralement située au niveau de l’hypocondre droit.
Diarrhée et vomissement : l’absence de bile perturbe la digestion et peut provoquer des troubles gastriques. Les selles sont modifiées et d’aspect graisseuses (car les lipides ne sont pas digérés correctement).
Fièvre : Plus présente dans la cholestase extrahépatique, elle dépend de la cause. Une fièvre intense, associée à des frissons et des douleurs importantes, doit faire l’objet d’une consultation médicale en urgence. Elle peut être le signe d’une crise d’angiocholite (infection des canaux biliaires), avec pour risque l’insuffisance rénale ou le choc septique.
Altération de l’état général : Fatigue, amaigrissement, faiblesse généralisée, perte d’appétit…
Atteinte oculaire : Outre la coloration jaune du blanc des yeux (due à la bilirubine), l’accumulation de cuivre dans les tissus, alors qu’il devrait être excrété dans la bile, peut donner un anneau de Kayser-Fleischer. Il s’agit d’un anneau doré ou verdâtre qui se dessine autour de l’iris de l’œil.
Encéphalopathie hépatique : Troubles neuropsychiatriques qui se déclenchent après une cirrhose du foie (généralement alcoolique). Dus, entre autres, à l’accumulation d’ammoniaque qui provoque de manière indirecte une intoxication des cellules cérébrales. L’encéphalopathie hépatique se traduit par maux de tête, confusion, somnolence, ralentissement idéomoteur, coma.
Gonflement abdominal : Accumulation d’ascite (liquide) dans la cavité abdominale. Lorsque le volume d’ascite devient trop important, des difficultés respiratoires et des douleurs abdominales peuvent apparaitre. Dans certaines circonstances, les veines de l’abdomen gonflent également et deviennent particulièrement visibles. Ses signes ne sont pas anodins et méritent une consultation médicale rapide.
Hématomes et saignements : Outre la carence en calcium et vitamine D (entrainant une perte osseuse), la malabsorption de la vitamine K pose problème. Cette vitamine participe au bon fonctionnement de la coagulation sanguine. Sans elle, des hématomes peuvent apparaitre (bleus) et les saignements tarder à s’arrêter. Cette carence en vitamine K est particulièrement importante à surveiller dans le cas d’une cholestase gravidique, au moment de l’accouchement.

Bilan cholestase : comment diagnostiquer la maladie ?

Le diagnostic de la cholestase est médical et se fait en trois temps :

Les signes cliniques viennent d’être évoqués dans le chapitre précédent.

Présentation des examens complémentaires confirmant le diagnostic :

Confirmation biologique

La suspicion de cholestase sera validée, sur prescription médicale, par une prise de sang.

Le médecin s’attachera à vérifier :

Cette recherche biologique a pour ambition de confirmer le diagnostic de cholestase et donner des indications sur sa cause.

Imagerie médicale

L’échographie abdominale est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic.

Si l’échographie ne suffit pas au diagnostic, ou pour mieux identifier la cause, des examens complémentaires peuvent être effectués, dont :

Quel traitement contre une cholestase ?

Le traitement de la cholestase dépend totalement de sa cause.

Alimentation

Alimentation à éviter en cas de cholestase

Les acides gras saturés

La bile est nécessaire à la digestion des lipides. Les aliments gras favorisent sa production et le fonctionnement de la vésicule biliaire.

Une alimentation trop riche en acides gras peut favoriser ou amplifier une cholestase.

Les acides gras saturés sont à éviter ou limiter en cas de cholestase :

À l’inverse, les sources naturelles de gras sont à préférer :

Le cuivre

Le cuivre ne pouvant pas être éliminé correctement par le foie et système digestif, il faut en limiter (pas supprimer) son apport dans l’alimentation.

On en retrouve entre autres :

Alimentation à préférer en cas de cholestase

De manière générale, il faut garder une alimentation saine et équilibrée.

La cholestase peut poser problème, car elle provoque une malabsorption des aliments ingérés. En cas de cholestase prolongée, des carences peuvent apparaitre.

Il faut veiller à garder un apport suffisant en vitamine A, D, K et en calcium.

Vitamine A : abats, beurre, œufs, poisson, carotte, potiron
Vitamine D : Poissons gras (hareng, sardines… ), œufs
Vitamine K : œufs, légumes feuilles (salades, céleri, asperge…), huile de colza
Calcium : produits laitiers, légumineuses, oléagineux, eau minérale

Si la carence est trop forte, une supplémentation devient importante.

Dans les cas les plus sévères, une dénutrition est possible. Le recours à un professionnel de santé (médecin ou diététicien) est nécessaire pour discuter du régime adapté.

Éviction des substances nocives

La cholestase peut être provoquée par une intoxication du foie. Seule l’éviction des substances incriminées permet de la stopper.

On peut citer :

Dans certains cas, un accompagnement médical et la prescription de substituts seront nécessaires pour se sevrer.

Soulagement des démangeaisons

Solutions naturelles

Pour lutter contre le prurit, des règles hygiénodiététiques sont nécessaires :

Éviter de se gratter : le prurit appelle le prurit ! Pour éviter ce cercle vieux de grattage, il faut se retenir au maximum de se gratter.
Garder une peau saine et hydratée : bien la nourrir et éviter les lésions de grattage (ongles courts)
Sécher la peau délicatement par tamponnement
Limiter l’exposition aux allergènes : savons, produits cosmétiques, vêtements synthétiques…

Certaines solutions naturelles peuvent être utilisées en complément.

Huile essentielle d’Achille millefeuille : anti-inflammatoire, anti-allergique, soulage les inconforts digestifs
Camomille : anti-allergique, lourdeurs digestives, apaisant cutané
Tanaisie annuelle : apaisante et anti-démangeaisons
Huile de jojoba : cicatrisante et apaisante
Huile d’olive : hyper hydratante et nourrissante

Dans le cas des huiles essentielles, il faut être très attentif à leur hépatotoxicité⁹ (entre autres l’huile essentielle de menthe poivrée, souvent plébiscitée contre les démangeaisons, est ici contre-indiquée).

Solutions médicamenteuses

Les antihistaminiques sont contestés dans le cadre d’une cholestase.

Pour lutter contre les démangeaisons, la cholestyramine semble être le traitement médical de référence. Il permet de lutter contre l’effet délétère des acides biliaires.

D’autres solutions thérapeutiques peuvent être envisagées, au regard de la cause de la cholestase. Elles seront discutées par le médecin en cas d’échec de la cholestyramine.

Traitement chirurgical

Si la cholestase est extrahépatique ou dès qu’elle résulte d’une obstruction des voies biliaires, un traitement chirurgical ou endoscopique peut être indiqué.

Quelles sont les complications possibles de la cholestase ? Quand consulter ?

Complications de la cholestase

Complications hépatiques de la cholestase

Au-delà de sa cause, une cholestase qui perdure, fatigue et abime le foie et la vésicule biliaire.

On s’attachera autant que possible à traiter la cause pour guérir la cholestase. Une fois traitées, les complications tendent à se résorber spontanément.

Si la cause n’est pas traitable et que la cholestase ne se résorbe pas, on parle de cholestase chronique¹⁰ ou cholestase prolongée.

Elle provoque progressivement :

Fibrose du foie
Cirrhose biliaire secondaire (cirrhose atypique)
Hypertension portale (augmentation de la pression sanguine dans la veine porte)
Insuffisance hépatique
Insuffisance hépatique terminale : Une greffe de foie devient impérative pour éviter le décès de la personne malade.

Complications extrahépatiques de la cholestase

Les complications extérieures au foie sont liées en grande partie à la malabsorption :

Dénutrition
Fatigue et altération de l’état général
Carence en vitamine A, D, K et calcium
Risque hémorragique et troubles de la coagulation
Perte osseuse, déminéralisation ou ostéoporose
Troubles cardio-vasculaires
Atteinte rénale

Quels sont les signes d’urgence ? Quand consulter ?

Sans attendre la jaunisse, un prurit important et une altération du transit (selles anormales, urines foncées…), doit déjà être un signe d’alerte. La fièvre, associée à une douleur très vive également.

La triade :

D’apparition brutale, progressant en 24 à 48h, doit faire l’objet d’une consultation en urgence.

Une altération importante de son état général :

Nécessite une consultation médicale, même en l’absence de tout autre signe hépatique.

FAQ

Cytolyse et cholestase : Pourquoi les associe-t-on ?

« Cytolyse » signifie : destruction (« lyse ») des cellules (« cyto »)

La cytolyse hépatique représente la destruction des hépatocytes. Sa cause est l’intoxication (médicamenteuse, alcoolique…) ou l’infection (virale ou bactérienne) des cellules du foie.

Les hépatocytes étant détruits progressivement, ils n’assurent plus leur fonction.

On retrouve des signes équivalent à la cholestase :

La cytolyse hépatique est fréquemment associée à la cholestase, car :

Est-ce que la cholestase est grave ?

La cholestase n’est pas nécessairement grave en soit. Lorsque la cause est identifiée et traitée, elle se résorbe rapidement.

Ce sont ses causes et ses conséquences qui peuvent l’être si elles perdurent dans le temps.

Outre la dénutrition, elle peut conduire à une insuffisance hépatique terminale imposant une greffe de foie. Faute de quoi, le patient peut décéder.

Diagnostiquer une cholestase est donc une urgence !

Références / Sources

1. [Cholestasis in adults. 1. Diagnostic procedure approach], M. Maffei, A. Hadengue. 2006.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17007451/

2. Les complications hépatiques de la nutrition parentérale chez l’adulte, Maryan Cavicchi, Bernard Messing. 1999.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0985056299800557

3. Cholangite biliaire primitive (CBP), Association Française pour l’Étude du Foie © AFEF – 2018.
https://afef.asso.fr/wp-content/uploads/2020/01/cholangiteBiliairePrimitive_2.pdf

4. Cholestase anictérique: une manifestation hépatique rare d’hyperthyroïdie, Dayssem Khelifi, Ibtissem Ben Nace, Imen Rojbi, Nadia Mchirgui, et Karima Khiari. 2019.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7060941/

5. Les cholestases, FMC Gastro 2013.
https://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2013-paris/textes-postu-2013-paris/les-cholestases/

6. Atteinte hépatique dans la mucoviscidose, Florence Lacaille 2005.
https://www.jle.com/en/revues/mtp/e-docs/atteinte_hepatique_dans_la_mucoviscidose_266752/article.phtml

7. Ictere du nouveau né, CHU Tours 2019.
https://www.chu-tours.fr/wp-content/uploads/2019/11/doc-03-flyer-ictere-du-nouveau-ne.pdf

8. Xanthomes tendineux et tubéreux révélant une hypercholestérolémie familiale, Wafae Raffas, Badreddine Hassam. 2013.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786155/

9. Se soigner par les huiles essentielles. Pourquoi et comment ça marche ?, Charie T. 2019.
https://www.compagnie-des-sens.fr/dangers-potentiels-huiles-essentielles/

10. Conduite à tenir devant une cholestase chronique, Dominique-Charles Valla. 2019.
https://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/2019/03/117_019_Valla.pdf

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